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Atenção com a elaboração e o armazenamento do Prontuário Médico

Os profissionais da saúde nem sempre conseguem concluir de forma exitosa os atendimentos ou os procedimentos clínicos realizados, seja em decorrência de eventual adversidade ou pela simples insatisfação do paciente, vendo-se, então, sujeitos a receberem denúncias administrativas perante o Conselho Regional de Medicina ou até mesmo a sofrerem processos judiciais.

A advocacia preventiva na área da saúde possui como objetivo resguardar os profissionais deste segmento para que eles estejam cientes das condutas que são amparadas ou vedadas pela legislação brasileira.

1. O QUE É O PRONTUÁRIO MÉDICO?

O prontuário do paciente – embora não receba a devida atenção -, é um dos documentos que devem ser confeccionados com maior cuidado e responsabilidade no que tange a sua elaboração e o seu arquivamento, uma vez que se trata de uma das principais ferramentas para o exercício do trabalho médico. 

A palavra “prontuário” tem origem do latim “promptuarium”, que possui o significado: “lugar onde são guardadas coisas de que se pode precisar a qualquer momento”. 

O prontuário médico é composto por todos os dados relativos ao paciente, como seu histórico familiar, anamnese, descrição e evolução de sintomas e exames, além das indicações de tratamentos e prescrições. Feito no consultório ou hospital, o prontuário é composto de informações valiosas tanto para o paciente como para o próprio médico, de modo que permita um rastreamento completo da vida clínica do paciente. 

Importante ressaltar que o prontuário médico é de propriedade do paciente, que tem total direito de acesso e pode solicitar cópia. Ao médico e ao estabelecimento de saúde cabe a sua elaboração e o seu armazenamento.

2. O QUE O CÓDIGO DE ÉTICA MÉDICA FALA SOBRE O PRONTUÁRIO MÉDICO?

O Código de Ética Médica: 

  • Veda o médico de deixar de elaborar um prontuário legível para cada paciente; 
  • Dispõe que o prontuário deve conter os dados clínicos necessários para a boa condução do caso, sendo preenchido, em cada avaliação, em ordem cronológica com data, hora, assinatura e número de registro do médico no Conselho Regional de Medicina; 
  • Permite o paciente acessar o seu prontuário e obter cópia do prontuário quando solicitada.

Além do mais, conforme Resolução nº 1.821/2007 do CFM, o médico deverá armazenar por 20 anos o prontuário médico a partir da data do último registro do paciente.

3. PRONTUÁRIO MÉDICO ELETRÔNICO

Com a modernização através de inovações tecnológicas digitais, o Conselho Federal de Medicina em 2002, através da Resolução nº 1.638/2002 implementou o prontuário médico eletrônico. 

Em 2007, o Conselho Federal de Medicina regulamentou de forma mais especifica (Resolução nº 1.821) o prontuário médico eletrônico, estabelecendo, por exemplo o armazenamento deverá ser permanente se o prontuário médico for confeccionado de forma eletrônica. 

As peculiaridades do prontuário médico eletrônico serão exploradas de forma mais profunda em artigo específico.

4. A IMPORTÂNCIA DE UM PRONTUÁRIO MÉDICO BEM CONFECCIONADO

O médico deve ter ciência de que o prontuário do paciente é uma importante ferramenta de defesa legal, pois é uma peça fundamental, tanto no processo ético, quanto no processo judicial, uma vez que através do prontuário pode-se comprovar que o médico propiciou a assistência adequada, que seguiu os procedimentos médicos previstos e que receitou os medicamentos corretos. 

Quanto mais informações estiverem constando no prontuário do paciente – independentemente se a evolução do caso clínico seja boa ou ruim. -, é melhor para o médico, pois poderá utilizá-lo em uma eventual defesa administrativa ou judicial. Frisa-se que quanto mais complexo o caso do paciente, maior deve ser o cuidado na elaboração do prontuário médico. 

E o inverso é ainda mais verdadeiro, pois um prontuário incompleto ou ilegível dificultará a defesa administrativa ou judicial do médico, e facilitará a argumentação do paciente – mesmo sendo falsa –, de que não lhe foram dispensados o cuidado e o atendimento adequados.

5. DICAS PARA CONFECÇÃO DE UM PRONTUÁRIO MÉDICO

1 – Descreva todas as condutas relacionadas ao paciente da forma mais completa possível. Lembre-se de anotar as discussões com o paciente e com outros especialistas sobre o caso clínico.

2 – Monitore e fiscalize as informações registradas por outros profissionais da saúde, como enfermeiras, fisioterapeutas ou nutricionistas, e se estiverem erradas, solicitar a sua correção.

3 – Informe o descumprimento de orientação médica pelo paciente, como orientações para exames, dietas, consultas e medicações prescritas e que não foram seguidas.

4 – Preserve o sigilo do prontuário e somente entregue o prontuário a terceiros quando autorizado expressamente pelo paciente.

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